编者按：2016年5月24日，全球首部由多个国际上糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南——“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明（Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by the International Diabetes Organizations ）”在线发表于美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care。至文章发表时，其已得到包括ADA、国际糖尿病联盟（IDF）、英国糖尿病学会（DUK）、中华医学会糖尿病学分会（CDS）和印度糖尿病学会（DI）等45个国际组织的官方支持和认可。同时，ADA与DUK均单独发布新闻报道糖尿病领域这一重大事件并表明对这部指南的官方立场。商丘五院内分泌科主任陶世强主任也在第一时间发表了对这部指南的看法。国际顶级杂志Nature在同步发表的期刊上发表了相关评论。预期这部里程碑性的指南的发表将对全球糖尿病治疗发生重大影响。《国际糖尿病》第一时间为广大读者呈现该指南的重要推荐内容，并汇总国内外糖尿病学术组织及Nature对该事件的大力报道与支持。
全球首部2型糖尿病代谢手术治疗联合指南出台
尽管越来越多的证据表明，减重/代谢手术能够显著改善2型糖尿病预后，但现有糖尿病的标准治疗方案并不包括手术选项。为使治疗糖尿病的医务人员充分了解代谢手术的获益和局限性，并将代谢手术结合到目前已有的糖尿病治疗方案中，2015年9月在国际上包括中华医学会糖尿病学分会（CDS）在内的6个主要糖尿病组织的支持下，48位国际权威专家在英国伦敦联合召开的第二届糖尿病外科治疗峰会（DSS-Ⅱ）期间，和与会代表对事先已经经过三轮讨论所形成的共识初稿进行了面对面的临床证据回顾、解读、辩论和投票，最终达成共识并通过了“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明”。该指南是在回顾已有证据的基础上提出的将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。
2016年5月24日，这部指南在线发表于Diabetes Care。这些建议基于11项随机临床试验，反映了现有临床证据。随着新的临床证据的产生，未来将对其不断更新。这部指南的推荐和证据级别如下表所示。
国内反响
指南发表后，本刊记者第一时间询问了中华医学会糖尿病学分会（CDS）主任委员、上海交通大学第六医院院长贾伟平教授对该指南的看法。贾教授指出：CDS非常高兴能够和国际上其他学术组织共同制定这部指南，推动糖尿病治疗的发展。针对伴有肥胖的糖尿病患者，传统的治疗手段往往很难达到有效减重，从而纠正胰岛素抵抗、从病理生理水平阻断糖尿病发病；而减重手术则通过对胃肠道解剖序列的修饰或重建，从多种途径减轻体重、恢复正常体脂分布、改善胰岛素抵抗及胰岛素分泌功能，使肥胖、糖尿病及其慢性并发症得到不同程度的逆转。另外，减重手术还可明显改善如高血压病、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节疾病等肥胖相关合并症，大大提高患者的生存质量，产生良好的社会效益。但是，糖尿病病程长、胰岛素治疗、血糖控制差的患者术后糖尿病缓解率较低，复发风险高。包括来自中国的大样本人群研究已经发现，当亚洲人群和欧美人群在相同BMI水平时，前者具有更多的腹内脂肪聚集，这提示在亚洲人群中需要寻找更多的具有该人群特征的用于筛查手术适合人群的指标。本指南中引用的来自我们自己的研究表明基线腹内脂肪面积有助于预测术后缓解率正说明了这一点。除此之外，我们还需建立、健全相应的管理制度，在手术资质准入、多学科团队建设、手术管理规范等方面积极探索，确保这项技术在规范的框架下合理开展。
北京大学人民医院纪立农教授是本指南12名起草委员会成员之一，也是该委员会中唯一来自东亚地区的成员。纪教授在接受本刊记者采访时指出：在循证医学证据有限的情况下，既往仅个别学术组织和机构将代谢手术作为糖尿病治疗方案，推荐给临床医生和患者。近些年来，随着国际上代谢手术治疗糖尿病临床证据的积累，特别是多个将代谢手术与当前标准药物治疗方案对照的随机分组研究的完成，使国际学术界逐渐对通过代谢手术治疗与肥胖相关的糖尿病有了更广泛的共识。本指南的发表代表着国际医学界已经正式接受代谢手术作为伴肥胖的2型糖尿病患者的标准治疗手段之一，是糖尿病治疗史上的重大里程碑。预期国际上主要的糖尿病指南将把该指南的建议纳入到指南的治疗路径中去，使代谢手术成为可以被常规选择的糖尿病治疗措施。
北京友谊医院副院长、中华医学会外科学分会秘书长、我国著名代谢手术专家张忠涛教授在接受本刊记者采访中指出：国际上多个内外科组织联合发表的这部指南代表着代谢手术已被正式纳入为伴肥胖的2型糖尿病的标准治疗方法。希望这部指南的建议能够被国内糖尿病相关指南整合到当前糖尿病治疗路径中去。相信在这部联合指南发表后，国内将有更多外科医生参与到糖尿病治疗中去。但是，正如指南中所强调的，代谢手术一定要在有很好的包括内科医生、营养师等在内的代谢手术团队的大型医学中心中开展。代谢手术的开展一定要严格掌握适应证，除了术前要对接受手术的患者进行全面评估外，术后还要进行长期的随访来确保术后可能出现的糖尿病病情变化和手术并发症可以得到及时的发现和处理。
ADA反响：全球糖尿病组织的共识——代谢手术被认为是2型糖尿病的标准治疗选择之一
Diabetes Care主编William T. Cefalu认为，考虑到该领域的迅速发展，关注哪些糖尿病患者可接受代谢手术治疗非常重要。这部新指南基于多项临床研究结果，证实了代谢手术对特定糖尿病患者是有效的，可显著改善预后。而且，这是迄今第一部推荐手术作为糖尿病治疗选择之一的指南。
与该指南同期发表的还包括Cefalu、Francesco Rubino与David E. Cummings三位教授共同撰写的评论。他们指出，尽管糖尿病药物治疗在不断发展中，但不足半数的2型糖尿病患者能够达到治疗目标值以降低长期并发症风险，尤其长期血糖控制和生活方式干预的效果不尽人意。虽然代谢手术未被列入糖尿病指南中作为一种干预策略，但其已被证实比任何药物治疗或生活方式干预策略能更有效改善糖代谢。
新指南推荐，Ⅲ级肥胖（BMI≥40 kg/m2）或虽予以生活方式和最佳药物治疗后血糖仍控制不佳的Ⅱ级肥胖（BMI 35.0~39.9 kg/m2）患者可考虑采用代谢手术治疗2型糖尿病。血糖控制不佳的Ⅰ级肥胖（BMI 30.0~34.9 kg/m2）的2型糖尿病患者也可考虑代谢手术治疗。另外，指南特别指出，亚裔2型糖尿病患者的BMI相对较低，因此，上述BMI阈值应相应减少2.5 kg/m2。
Francesco Rubino是英国伦敦国王学院的一名代谢和减重手术教授，同时也是该指南起草委员会的主席。他指出，手术治疗完全背离了糖尿病的传统管理策略，这部指南从理论和实践两方面均有效引入了改变当代糖尿病管理的巨大措施之一。这种改变基于临床中所观察到的疗效以及肠道在代谢调节中的重要作用证据，使其成为干预糖尿病的合适靶点。
DUK反响：必须认可手术是2型糖尿病的一种治疗选择
包括英国糖尿病学会（DUK）在内的国际糖尿病组织组成的一个领导小组，呼吁大家认可减重手术作为2型糖尿病的标准治疗之一。DUK也呼吁将这部新指南完全并入到现有2型糖尿病治疗指南中，这样一来，任何达到手术治疗标准的患者就可接受治疗评估。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于2014年更新了2型糖尿病的减重手术标准，但其具体推荐并未完全纳入去年发表的2型糖尿病指南中。
DUK健康情报和专业联络主任Simon O’Neill指出，他们强烈支持并完全同意减重手术与现有治疗（如生活方式干预和降糖药物治疗）共同作为2型糖尿病的治疗选择，因为有大量证据显示手术是2型糖尿病的有效治疗方法之一，且这对英国国民医疗服务体系（NHS）来讲具有经济效益。
然而，很多可能从这一治疗中受益的患者因减重手术服务造成的不必要障碍而错失了治疗。即使我们知道2型糖尿病患者诊断后越早接受手术，获益越大，但符合手术治疗标准的患者也不得不等待较久。这也是为何NICE在其2型糖尿病指南中明确说明达到减重手术治疗标准者需进行手术的早期评估，并支持做出知情选择。这些推荐在NICE肥胖指南中有表述，但并未被完全纳入NICE 2型糖尿病指南中。
Francesco Rubino表示，和世界上其他国家一样，糖尿病正在英国流行。2型糖尿病的预防仍至关重要。但是，对于很多已经诊断为2型糖尿病的患者，预防不再是一种选择。这些患者需接受其他有效的治疗措施，对有些人来说，手术可能是最佳选择。
Nature评论：是从不同的角度来思考糖尿病的时候了
该指南发表后，Francesco Rubino在Nature上发表了评论。他指出，这部关于手术治疗2型糖尿病的指南为2型糖尿病治疗带来了新希望，但大家必须将长久以来对该治疗的偏见搁置一边。
这部指南可能是近一个世纪以来2型糖尿病治疗领域发生的最根本性改变。指南发表于Diabetes Care，获全球45个专业学会的支持，建议将胃肠道手术作为合适患者的标准治疗选择之一。这一推荐基于多项临床研究表明胃肠道手术比任何生活方式干预或药物治疗能更好地改善血糖水平，甚至长期缓解疾病。
自从上世纪90年代起，Francesco Rubino就开始致力于探索胃肠道手术与血糖稳态的关系，他亲眼目睹了如何让许多临床科学家放下长久以来的偏见并走到这一步的。实际上，在首项研究发现手术可改善甚至解决糖尿病近100年之后，这部指南才出台。长期以来，大家认为糖尿病是不可逆转的，但证据表明，手术可促使疾病缓解，这有助于激发更多探索糖尿病病因的研究开展，甚至重振大家寻找治愈糖尿病的希望。但是，未来的发展需要更多思考。
在评论中，Francesco Rubino从临床转变与观点转变两方面，抒发了他的见解。他指出，自从上世纪20年代胰岛素被引入糖尿病治疗以来，这些推荐可以说是对主流糖尿病管理策略的最大背离。对于这些2型糖尿病的最新见解的有效利用，需要在广泛的临床和研究层面均转变观念。
