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范先生:糖尿病胃转流手术帮助我摆脱了糖尿病

添加时间:2016-09-29 16:50   浏览次数: 次    【 】   打印   关闭窗口

  患者姓名:范中华

  性别:男

  年龄:48岁   

  出生地:湖南常德

 

 

    病情自述
  现病史:患者于2005年4月,体检时发现空腹血糖为:12.4mmol/L,当时餐后2小时血糖不详,而在家服用二甲双胍,血糖控制在6.3-7.5mmol/L之间,服用上述药物1年后,改用降糖宁,血糖控制在5mmol/L左右,服用上述药物3个季度,血糖再次增高,空腹血糖为8mmol/L,而改服用二甲双胍及拜糖平,血糖控制可,服用半年后,改服用二甲双胍及达美康;2013年1月27日,来我院门诊就诊,测空腹血糖为:7.59mmol/L,而给予优必林10U,皮下注射,1次/日,并配合服用拜糖平及二甲双胍缓释片,一直至今,现患者为了复查及进一步求治,而于今日来我科住院治疗;患者近2年来,右侧下肢及双上肢稍有麻木感,活动尚可,四肢皮肤偶有瘙痒,视力无模糊,无恶心、呕吐,体重较前减轻约10kg。患者此次患病以来,神清,精神可,食欲可,小便次数及量较前增多,具体不详,大便1-2次/天。
  既往史:既往体质尚可,曾行“左侧精索静脉曲张手术”,否认“肝炎”“结核”等传染病史,无输血史,无药物过敏史,无外伤手术史,预防接种史不详。
  个人史:出生于原籍,无疫水接触史,喜饮酒,但戒酒已5年,偶吸烟。
  家族史:家族中无特殊病史可询。
  体查:T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:138/88mmHg;身高:174cm,体重:68kg,体重指数:22.46
  病程记录
  患者于2013年3月2日入院就诊。初步诊断:II型糖尿病(发现血糖增高5年,当时空腹血糖为12.4mmol/L,在家长期服用降糖药物,近1月来,加使用优必林)。
  病例分型:A型
  诊疗计划:⑴抽血查肝、肾功能、血脂、血凝五项、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、络氨酸磷酸酶抗体、谷氨酸脱羧酶抗体;
  ⑵腹部B超,胸部正位片;
  ⑶给予优必林、二甲双胍、拜糖平控制血糖等治疗;
  ⑷必要时手术治疗。
  经过周密的细致准备患者于2013年3月9日在全麻下行“胃转流术”,手术顺利,麻醉满意,术中失血少,术后安返病房,为使术后恢复顺利,给予一级护理。
  术后情况
  术后第一天
  患者今日诉腹部伤口处稍感疼痛不适,无明显腹胀,无恶心、呕吐,精神差,睡眠一般;体查:T:37.0℃,P:82次/分,R:20/分,BP:120/90mmHg,腹部敷料外观干洁、固定,换药时见切口无红肿,无渗出,听诊肠鸣音可;监测血糖波动在4.6-7.9mmol/L之间,指示:继续给予抗炎、给予补液维持水电解质平衡、控制血糖等治疗,继观病情变化。
  术后第二天
  患者今日诉腹部伤口稍感疼痛,无明显腹痛、腹胀,稍感恶心,无呕吐,精神差,睡眠一般,今日肛门未排气,大便未解;体查:T:37.6℃,P:78次/分,R:20/分,BP:138/720mmHg,各引流管通畅固定,腹部敷料外观干洁、固定,换药时见切口无红肿,无渗出,听诊肠鸣音可;24小时血糖波动在:4.9-5.5mmol/L之间。
  术后第三天
  患者今日诉腹部伤口处稍感疼痛,稍感腹胀,无明显腹痛等,稍感恶心、无呕吐,精神一般,小便可,肛门未排气;体查:T:37.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg,腹部敷料外观干洁、固定,换药时见切口无红肿,无渗出,听诊肠鸣音可;24小时血糖控制在3.1-6.8mmol/L之间,因患者血糖控制尚可,故今日不予以胰岛素维持,继观病情变化。
  出院记录
  2013年3月20日,患者诉进食后无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,精神可,大小便可;体查:四测正常,腹部伤口已拆线,愈合好,血糖控制可,予以今日出院,经请示王志伟主任后,同意出院,出院时嘱患者规律服用控制血糖药物,定期复查。
  出院医嘱
  出院时情况:无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,食欲尚可,反复多次监测血糖在正常范围。
  出院诊断:II型糖尿病
  出院医嘱
    1、注意饮食规律,少食多餐;
  2、继续服用胰岛素增敏剂,定期复查血糖及胰岛功能;
  3、不适随诊。
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